Sarah et Louis 行
　　　　　　　　　　　　　FAX専用ご注文用紙
　　　　　　　　　　　　　Ｆａｘ　：　０４８−８２４−７０５２　〔２４時間受付中〕

このページをプリントアウトして記入欄にご記入の上、FAXしてください。

お名前	(フリガナ）
ご住所	〒
電話番号	（市外局番からご記入ください）
ＦAX 番号	（市外局番からご記入ください）
メールアドレス
お支払い方法	□ 銀行振込（前払い)　三井住友銀行へ振込 　□ 銀行振込（前払い)　ジャパンネット銀行へ振込 　□ 郵便振替ぱるる送金（前払い) 　□ 代金引換（代引き） 　□ NP 後払い （コンビニ ・ 郵便振替 ・ 銀行振込)
ご注文の商品番号/商品名
ご注文数量	個
配達ご希望時間	□　指定しない　　　□　9:00 〜 12:00　　 　□　12:00 〜 14:00 　　 　□　14:00 〜 17:00　　□　17:00　〜 19:00 　　□　19:00 〜 21:00
メッセージ
ご注文確認メールはどちらに送りますか？　　□　上記メールアドレスに送付　　　□　上記FAX番号に送付